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怪醫黑傑克 TV#19 古和醫院(上)

===================================================================== 電視版的劇情是黑傑克帶皮諾可坐巴士去溫泉旅館的路上,皮諾可吃太多零食肚子痛,剛好車上有個生病的小朋友說要去方圓十里深山中唯一的一家醫院看病,所以主角兩人便尾隨這對母女下車。 這次的醫學問題是很常見的疾病,是大部分人都聽過的”甲狀腺機能亢進”。故事中的小病人症狀非常明顯,在原作中黑傑克是因為在巴士上看到她病況嚴重,才跟著下車去看看深山中的醫師會怎麼治療。 病人媽媽在問用藥太重是否會有副作用,抗甲狀腺藥物最嚴重的副作用是”顆粒性白血球缺少”,發生率在千分之五以下,症狀是突然發燒和發炎。 小病人的困擾是晚上睡不著覺,沒事冒冷汗,怕熱,頸部腫大,眼球突出。前面幾項是甲狀腺機能亢進的共同特徵,而眼球突出這一點可以將病因明確指向Graves Disease ,Graves Disease也是甲狀腺機能亢進幾種病因之中最常見的,佔了九成左右。病人設定為小女孩,應該也是因為女性的發生率大約是男性的3-6倍。 Graves disease是因為體內產生一種特殊的抗體,會作用在甲狀腺上原本用來接收促甲狀腺激素的接受器上,使得甲狀腺錯誤的被刺激,分泌出太多的甲狀腺素,引起冒汗、怕熱、失眠、心悸、胃口變好但體重下降…等症狀。而且因為這種抗體還會作用在眼眶周圍的軟組織,引起發炎水腫控制眼球的小肌肉,使眼肌麻痺;加上甲狀腺素上升,會使病人看起來就是緊張兮兮,眼皮上吊的樣子,所以眼球看起來會比較突出。。(此段於2006-06-27 PM09:22承黃勝揚指正) 這也解釋了為什麼會說”眼球突出這一點可以將病因明確指向Graves Disease “。 用藥治療主要有幾個方向,包括抑制甲狀腺素合成的抗甲狀腺藥物、短期內減少甲狀腺素釋放的含碘溶液、利用放射線直接破壞甲狀腺的放射性碘同位素、還有只是用來抑制症狀的β-抗腎上腺藥物。 故事中黑傑克曾經質問古和醫院的醫師,到底是用抗甲狀腺藥物還是碘來治療[註一]。還因為覺得藥物已經不能控制小病人的病情,直接建議醫師動手術切除甲狀腺。 不過甲狀腺位在有許多重要構造的頸部,血液供應又相當充沛,手術中要非常小心避開控制聲帶的返喉神經[註二]和上喉神經,也要避免傷害血管,造成大出血。而且為了避免切得太多會使病人反而變成甲狀腺功能低下,切得太少又不能控制病情,醫師必須斟酌留下多少甲狀腺組織,所以甲狀腺切除手術的成功與否,有相當大的比重是依靠醫師的經驗和技術。 因此故事中連開藥都開的不太確定的古和醫師,聽到要開刀,顯得非常緊張。 好不容易在黑傑克壯膽之下開完刀,才鬆了一口氣,病人突然狀況惡化。發燒、發抖、喘氣、激動不安。古和醫師非常緊張的唸著:甲狀腺也只留下一點而已,手術做得很好,難道是感染? 這裡他犯了一個錯誤,手術後因感染而發燒,通常應該是術後兩三天才開始。剛做完甲狀腺手術,最該考慮的是發生”甲狀腺風暴”。尤其在這個故事中,手術前的用藥量不足,根本沒有把病人的甲狀腺功能抑制到正常邊緣,手術後因為病人處在比較有生理壓力的狀況下,會使甲狀腺素對細胞的作用特別加強,發生嚴重的甲狀腺過高症狀。最重要的徵兆包括:38.5-41℃以上的高燒,高血壓,心跳大於140下/分。(此段於2006-03-09 AM12:39修正) 這時候的處理是給予大量的β-抗腎上腺藥物,大量的皮質固醇類藥物,大量含碘溶液,還有降低體溫、幫助呼吸…等支持治療。這些藥物也是黑傑克指示古和醫師使用的[註三]。 最後故事揭曉謎底,古和醫師其實和黑傑克一樣,是個無照密醫。 [註一]漫畫中寫”甲基抑制劑”和”碘液”,卡通的日文原音我聽不出來,不過我懷疑甲基抑制劑是指抗甲狀腺藥物methimazole。等我找到日文原文漫畫再查證。 自1940年代,就已經開始使用抗甲狀腺藥物和放射線碘治療甲狀腺機能亢進了。切除手術則是早在1909年就已經開始。 手塚是在1952年從大阪大學醫學院畢業,1962年拿到醫學博士學位,所以他的時代應該已經開始使用抗甲狀腺藥物。 [註二]漫畫中寫成”反動神經”。 [註三]漫畫中寫成”副腎荷爾蒙”和”碘液”,這一段黑傑克是沒有提到抗甲狀腺藥物啦。 [參考資料] eMedicine Specialties >pediatrics > endocrinology> Hyperthyroidism eMedicine Specialties > Otolaryngology and Facial Plastic Surgery > Head And Neck Oncology> Thyroid, Thyrotoxic Storm Following Thyroidectomy 台北榮總_新陳代謝科_甲狀腺疾病衛教資料
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